台北榮總手外科官方網站

腱鞘巨細胞瘤(GCTTS)

Sat, 30 May 2020 22:39:38 -0700

腱鞘巨細胞瘤 (Giant cell tumor tendon sheath, GCTTS)為一種手足部良性腫瘤，是僅次於腱鞘囊腫之第二常見手部軟組織腫塊，好發於30到50歲，常見於手部橈側三指（拇指、食指、中指）之遠端指關節掌側。

診斷

臨床上常以膨大之疼痛腫塊為表現。影像檢查約有5%病人在X光片上會有骨骼溶蝕的情況，超音波上常見為均質低回音腫塊並帶有些許血流訊號。核磁共振上T1/T2皆為低訊號表現。

治療

大部分案例可採取局部麻醉下，顯微手術切除，文獻上的復發率為5至50%，台北榮總手外科的巨細胞瘤案例統計的復發率約1%。腫瘤侵犯至肌腱、骨頭或關節囊裡將有較高的復發率。另外此類腫瘤常常與附近血管神經有沾黏的情況，故最好能諮詢具有顯微技術之手外科醫師，減少不完全之腫瘤切除的機率，也可顯微分離保留手指的血管神經減少傷口的後遺症。

拇指多指症 Thumb Duplication

Sun, 08 Jan 2023 23:37:53 -0800

拇指多指症是甚麼？

拇指多指症 (thumb duplication) 是多指症(polydactyly)的一種，也就是手或腳上有多於五隻指頭的一種狀況。拇指多指症的病患會有兩隻拇指，通常其中一隻會看起來比較大比較完整，另一隻則比較小或只具備「部分」的結構，但事實上這兩隻拇指的結構都不完整，所以有時也稱為「拇指分指症」(split thumb)。它是先天性手部畸形中最常間的一種，發生率大概是每3000個嬰兒中有一位有此症狀，在白人和亞洲人中會更常見。

拇指多指症的小朋友可能雙手都有，也有可能只有單手有這個狀況。目前最常用的分類方式是依據骨頭開始分開的位置來區分(Wassel classification)，而其中第四型，也就是從掌指關節的位置開始分開的這型最常見。

拇指多指症的成因

胚胎在母體中漸漸長大分化出人形的過程中，手原本的形狀像是烘焙手套，而指間的「蹼型組織」會慢慢凋零讓一根根的指頭成形。若是在這個過程中，拇指被多「分」了一次，就變成拇指多指症了。所以這樣說起來也比較符合「拇指分指症」這個名稱。

拇指多指症的診斷

有些情況下，產前的超音波就可以看出拇指多指症。但多半都是在嬰兒出生後，醫生做新生兒檢查時發現。藉由進一步的X光檢查，就可以確定是哪一種分型。

拇指多指症的治療

多數的病患(父母)會選擇手術治療，手術通常在孩子一歲左右進行比較合適。依據多指的分型，手術通常是把兩隻拇指各切掉一部分後合併在一起；或是保留比較完整的那隻，切掉的另一隻上面部分的組織也可以轉到保留的那隻上做利用。

掌筋膜攣縮(Dupuytren's contracture)

Sun, 02 Jan 2022 05:36:51 -0800

掌筋膜是手部掌面一層纖維組織，來保護手掌的肌肉肌腱及神經血管。當病人罹患掌筋膜攣縮的初期，原本的掌筋膜會增後形成結節，且時常維持很長一段時間都沒有任何變化。

當病程進展的後期時，掌筋膜結節會繼續增厚且逐漸形成一束狀組織，常被誤以為是浮起之肌腱，然而這些纖維束並不會隨著手指活動而跟著移動。這些纖維束會隨著時間逐漸擴大進而牽連到手指，使得手指被拉扯往手掌方向造成攣縮，造成患者生活上極大不便。

成因

目前掌筋膜攣縮成因仍不明，但目前已知與家族史有關聯性。掌筋膜攣縮常見於男性，好發年齡40歲以上，且多見於北歐高加索人種。另外抽菸、糖尿病、酒精濫用、低BMI也有高度關聯性。

症狀及預後

典型的掌筋膜攣縮會在手掌處生成團塊、結節或者纖維束，好發於無名指小指，可影響單手或雙手。初中期生成之團塊結節可能會造成部分病人之不適，但多數人不會為此感覺疼痛；後期之纖維束因會使受影響之掌部和手指攣縮難以攤平手掌，影響到日常生活（如手伸不進口袋，手難以穿戴手套等）而不得不尋求醫療協助。

目前仍沒有預測掌筋膜攣縮的方式，不過已知許多代表病程進展嚴重的危險因子，包括年長者、男性、家族史、雙側病灶或身體他處病灶（如腳掌、男性生殖器）。

治療

若攣縮病灶為不造成生活困擾的團塊結節，通常以長期觀察為主。若病灶進展到造成攣縮之纖維束，則可視病況考慮非手術/手術治療，然而需注意不論何種治療方式都仍有復發之可能性。

非手術治療一種是針頭筋膜切開術，通常是將攣縮纖維束注射局部麻醉藥物後，用針頭將纖維束的各處切開，並將手指逐漸伸展來鬆解纖維束。另一種則是沿著纖維束分兩次注射膠原蛋白溶解酶，並在第二次注射後透過手指伸展來鬆解纖維束，但目前國內尚未引進。而針對尚未形成纖維束但已造成困擾之團塊結節，則可考慮注射長效性類固醇來抑制病灶進展成纖維束，且此方式對於亞洲人病患已證實可長期控制病程進展。無論是何種非手術治療方式，副木固定和復健治療也是不可或缺的環節。

當上述非手術治療皆無法改善或攣縮嚴重時，往往得考慮完全切除病灶之筋膜切除術及Z型延展皮瓣的手術治療來達到攣縮鬆解及儘可能減少復發機率，除了術後傷口照顧較為費心外，術後也是需要副木固定及復健治療來避免攣縮復發。

近端指骨骨折

Fri, 10 Sep 2021 19:58:51 -0700

指骨由靠近身體到指尖前端的方向共分為三部分：近端、中端及遠端，而近端指骨骨折相較於遠端指骨較不常見，但可能造成的功能問題會較多。常見造成骨折的原因來自運動、工作損傷（青年、中年人）及跌倒（老年人），中指及無名指為好發的骨折位置。

由指骨骨折位置又可進一步分類，其中包含近端指骨頸（neck）及骨幹（shaft）：

近端指骨頸(neck)骨折：常見於幼兒，因為頸部構造太小，加上幼兒尚處於骨頭發育階段，在影像上不容易初步診斷
近端指骨幹(shaft)骨折：手指受到扭轉的力道造成螺旋狀骨折，或是斷裂骨頭面呈斜線狀

症狀

患處手指疼痛，可能伴隨骨折處腫脹及瘀青，手指關節的活動受限，較嚴重可能造成手指變形及錯位。

診斷

一般來說近端指骨骨折之診斷以理學檢查及X光檢查為主。

治療

非手術性治療：若骨折未造成骨頭錯位、手指嚴重變形，相對穩定的情況下，可以石膏或夾板做外固定，維持掌指關節角度呈70度彎曲，手指關節則完全伸直，使骨折處骨頭復位，建議固定時間為4週以上。

手術治療：骨折造成指骨錯位、嚴重變形，或是影響到關節面不平整時就需要手術介入。固定物通常以鋼針經皮植入固定，若為骨折型態較為粉碎或為骨折癒合不良之翻修手術則可考慮微型鋼板固定。

利用對側第七頸神經轉位治療單側上肢癱瘓病人

Thu, 17 Jun 2021 01:04:02 -0700

慢性腦損傷經常造成長期的上肢僵直性偏癱，常見的原因包括腦中風，腦損傷，腦性麻痺等。研究顯示，腦中風後存活的病人有30~60%無法使用偏癱的上肢，這無疑對病人的工作能力和日常生活造成巨大的影響。

在人體支配上肢運動的神經來自第五至第八對頸神經和第一對胸神經，頸神經和胸神經從脊髓發出後又交織成一個複雜的神經網路最終支配我們從肩膀、上臂、前臂至手掌與手指的肌肉以及感覺，而這個複雜的網路又叫做「臂叢神經」。在全臂叢神經損傷，也就是當一側的臂叢神經（包含第五頸神經至第一胸神經）完全斷裂失去功能時，有一種治療的神經轉位手術就是使用對側（未受傷側）的第七頸神經轉接至受傷側的正中神經。而這樣做法的原理基礎是因為，在臂叢神經交織的過程，第七頸神經幾乎沒有獨立支配的肌肉，其所支配的肌肉都有部分來自其他臂叢神經的支配，所以將其從上游切斷時，除了短暫的部分肌力減弱以及食指感覺異常，並不會對健側上肢功能有太大的影響，且經過一段時間都能恢復正常。

除了用對側第七頸神經轉位手術治療臂叢神經損傷，也可將其應用在腦損傷所導致的上肢僵直性偏癱。文獻顯示，在術後十二個月時手部功能與各關節的僵直也進步顯著。在綜合功能評估上的穿衣、綁鞋帶、扭毛巾、使用手機也進步顯著。此手術所發生的不良反應有上肢的疼痛，吞嚥時有異物感（對側頸七神經由食道後方繞至患側），術後的疲憊虛弱。另外，有些病患術後神經麻木感，三頭肌較無力，手腕伸肌較無力都在術後六個月時完全恢復，唯獨食指的麻木感仍然持續存在。

(本圖取自2018年New England Journal of Medicine: Trial of Contralateral SeventhCervical Nerve Transfer for Spastic Arm Paralysis原文並加上翻譯文字)

總結以上內容，對於慢性腦損傷所造成的上肢偏癱，對側頸七神經轉位手術有顯著且優越的治療效果，不論是在改善僵直或是增進肌力上。此手術對於偏癱上肢的功能改善分兩階段：第一階段是僵直的改善，這個變化主要來自手術切斷了患側的頸七神經，停止不受抑制的肌肉收縮訊號，進而使僵直的肌肉可以漸漸放鬆，這樣的改變也使復健治療更容易進行；第二階段則是肌力的增強，這就來自健側頸七的神經支配，這部分的效果在術後十個月才較為顯著。雖然手術有其風險與術後初期的不良反應，以及健側手食指的麻木感，但此手術無疑對於慢性腦損傷所造成的上肢偏癱提供了一個很有前瞻性的治療方向。

Reference:

Zheng MX, Hua XY, Feng JT,et al. Trial of Contralateral Seventh Cervical Nerve Transfer for Spastic ArmParalysis. N Engl J Med. 2018;378(1):22-34.doi:10.1056/NEJMoa1615208

拇指種子骨嵌壓 Locked thumb/Entrapped seasammoid

Sun, 06 Jun 2021 06:28:53 -0700

拇指種子骨嵌壓是一種相對罕見的手部病症。一般來說種子骨由於是深埋在拇指掌側板韌帶裡頭，正常情況不可能會嵌壓到掌骨關節。然而若受到一個過度伸展的動作時，掌側板韌帶被從近端撕裂，使得種子骨暴露轉成垂直狀態、加上四周肌肉壓迫(屈拇短肌、外展拇肌)而被嵌壓進掌骨關節。

目前拇指種子骨嵌壓的治療雖無一致共識，但通常會先考慮徒手復位治療。徒手復位一種是將掌骨關節過度伸展並從拇指近端指骨基部背側施加壓力，一種則是快速屈曲掌骨關節將嵌壓之種子骨擠出，並可考慮掌指關節注射將關節囊撐開；復位關鍵之一為避免拇趾單獨軸向拉伸，因為這樣反而可能使破損的掌側板韌帶嵌壓進關節。若徒手復位治療無效則便要考慮開放性復位手術，其中包括掌側版韌帶修補和割除部分屈拇短肌和外展拇短肌基部。

利用「選擇性神經截斷術」治療上肢僵直病患

Tue, 01 Jun 2021 08:06:03 -0700

（本文題材內容取自2018年 HandClinics: Selective Neurectomy for the Spastic Upper Extremity作者為法國Institut de la Main的 Caroline Leclercq醫師）

肌肉僵直（spasticity）通常發於腦性麻痺、中風、腦創傷的病人。原因是大腦受到創傷後無法正常發出對肌肉的抑制訊號，而使肌肉一直處於興奮收縮的狀態無法放鬆。在上肢最常見的僵直肌肉包括手肘屈肌、手腕屈肌、前臂旋前肌與手指屈肌等。持續收縮的肌肉會讓病患無法自在地控制肌肉運動，甚至可能使其拮抗肌長期被拉撐鬆弛而失去功能，也可能使僵直肌肉產生永久性的孿縮，進而導致關節攣縮變形或骨骼變形。

在治療肌肉僵直時，通常先從復健活動開始，同時搭配藥物治療。復健活動包括物理治療、職能治療、輔具使用，藥物部分則可以口服、局部注射或用脊椎硬膜外注射等方式給予，其目的都是阻斷肌肉收縮的訊號，使肌肉放鬆。而當復健與藥物治療都無法達到理想效果時，即考慮手術介入。手術治療有很多面向，其目的都是改善病患的功能、方便病患的清潔、緩解疼痛、矯正畸形。根據不同的治療目標，例如：改善僵直、改善肌肉或關節攣縮、肌肉無力等，則需選擇不同的手術。此篇文章所要討論的主題就是可以改善肌肉僵直的手術。

從二十世紀初期就有學者開始以神經截斷的方式試圖改善僵直的問題，而截斷的位置從神經根（剛從脊髓發出來的部位）到支配肌肉的末梢神經都有過文獻記載。關鍵就是在將不正常放電的運動神經做部分截斷，使其仍能保有運動功能，但大幅度減少不正常放電。這類型的手術在文獻中都得到了不錯的改善僵直的效果，但仍有部分僵直復發的狀況以及感覺神經同時受到影響等併發症。作者在此要介紹的手術方法稱為「高度選擇性神經截斷術」（Hyperselective neurectomy, HSN），並且分享其手術成果。

在執行手術之前，詳細的術前評估非常的重要，最主要是要確認僵直的診斷、僵直的肌肉群、僵直的程度，最重要的是鑑別僵直與肌肉攣縮。在鑑別僵直與肌肉攣縮時，一個很好的方法就是「肉毒桿菌」。施打肉毒桿菌相當於可以持續數個月的神經肌肉阻斷，當僵直的肌肉被阻斷放鬆時，就可以判斷此肌肉是否已攣縮而導致其長度縮短，若肌肉已攣縮則高度選擇性神經截斷術即無法達成預期效果。若純粹是僵直的問題，則在肉毒桿菌仍有效的數月之間，可以試圖訓練其鬆弛已久的拮抗肌，若訓練效果良好，甚至不需要更進一步的手術。若在肉毒桿菌效果過後，僵直的情況復發，則可以針對該肌肉進行高度選擇性神經截斷術。

「高度選擇性神經截斷術」（Hyperselective...Read More

矢狀束韌帶撕裂 Sagittal band rupture

Mon, 24 May 2021 03:35:28 -0700

矢狀束韌帶為掌骨頭週遭環型韌帶結構的其中一部分，為伸指肌腱在掌骨關節的主要穩定結構，來避免伸指肌腱在掌骨關節彎曲時尺側偏移。當患者直接重擊握拳重擊掌骨關節處(過去常見於拳擊手，故又稱Boxer's Knuckle)、掌骨關節過度有阻力的彎曲/伸直(如摔車被扳彎手指)或是被切傷掌骨關節，又或是因為自體免疫疾病而導致矢狀韌帶撕裂，進而導致伸指肌腱滑脫。
症狀
患者通常會感覺到掌骨關節處疼痛且會很集中的浮腫，且有肌腱彈響情況(又稱pseudo-triggering，有時會與板機指混淆)，在一些自體免疫患者上甚至可看到手指尺側偏斜的情況。理學檢查可發現患者若想伸直掌骨關節會有疼痛感，而嚴重者可發現若掌骨關節彎曲會無法伸直，但若掌骨關節扳成伸直則可維持伸直。
影像檢查
通常會先以X光片排除其他影響手指伸直的病因(如側韌帶骨性撕裂)，並搭配超音波的動態檢查來判斷肌腱滑脫情形，亦可透過磁振造影MRI來確診矢狀束韌帶撕裂和判斷有無其他軟組織問題(如關節滑囊炎)。
治療
急性受傷(小於1週)通常可先以特製之掌骨關節伸直副木限制活動4~6週保守治療。若保守治療無效或進展到慢性受傷(大於1週)則需考慮手術治療；依據矢狀束韌帶狀況，若是殘端完整可考慮直接縫合，若是殘端不完整則考慮伸指肌腱復位重建手術。
Read More

舟狀骨骨折

Sat, 22 May 2021 23:05:29 -0700

舟狀骨是腕骨中最重要的一塊骨頭，因為它是連接兩排腕骨的樞紐，對於維持腕關節的穩定性有很重要的角色。又因為它的血液供應特別，是逆形性的由遠端往近端供應，因此近端的骨塊在骨折後血流供應較脆弱，若長期癒合不良可能造成近端缺血性壞死，產生後續腕關節的退化。舟狀骨骨折經常在跌倒手撐地後發生，但由於影像判讀有時比較困難，經常無法在第一時間確定診斷。
症狀
臨床上病患症狀包括拇指根部、橈側手腕疼痛、用手支撐會疼痛等症狀。有時疼痛並不像其他部位骨折的疼痛那麼強烈。
診斷
診斷以臨床的理學檢查，X光的檢查為主，若X光無法確定，則需安排電腦斷層來確定診斷。
治療
舟狀骨骨折的治療方式，會根據骨折是否移位、是否已產生慢性不癒合的現象來做不一樣的選擇。若骨折沒有移位，則會以石膏固定治療，固定時間至少六週，但若追蹤過程中骨折有移位現象，還是有可能考慮以手術治療。若是急性骨折且有移位，則通常以埋頭式鋼釘內固定治療。若是骨折已經一段時間而一直沒有癒合，這時就需要再加上植骨，合併埋頭式鋼釘內固定治療，植骨通常就近取遠端橈骨裡的海綿骨，填進骨折不癒合處。鋼釘內固定後還是需要石膏固定，固定時間通常還是需要四到六週。
Read More

原發性臂叢神經炎

Sat, 22 May 2021 22:49:16 -0700

原發性臂叢神經炎是一種很特別的疾病，大約在二十世紀中期才藉由Parsonage和Turner兩位醫師對於病人症狀詳細的記錄，讓世人更認識這個疾病，因此它最常被稱呼的名字是Parsonage Turner syndrome，或簡稱PTS。要認識PTS我們要先對「臂叢神經」有些基本的了解。第五到第八對頸神經以及第一對胸神經從脊椎的神經孔(也就是我們的脖子後方中線左右)發出後，會在脖子到腋下之間形成一個錯綜複雜的網路，經過幾回合的匯聚又分枝，最後會形成我們所熟知的上肢周邊神經，包括正中神經、橈神經、尺神經等。而中間那段錯綜複雜的網路就是臂叢神經。正因為有這段網路的交錯支援，常使臂叢神經受傷或病變時，下游周邊神經的表現有更多的變化。
成因
PTS的確切成因目前尚無定論，它經常發生在一次急性上呼吸道感染、疫苗注射、創傷、外科手術或甚至劇烈運動之後，因此一般認為發炎、免疫或缺血都有可能是相關的致病機轉，但其實有高達四成的病人在發病前並沒有任何特殊的前驅事件。
症狀
PTS最典型的表現就是單側上肢侷限在一條周邊神經分布範圍的劇烈疼痛，這樣的疼痛有可能持續數小時到一個月，通常在這個疼痛的階段，感覺和運動神經功能還不會受影響。當疼痛的部分慢慢緩解，取而代之的是此周邊神經所支配的肌肉無力。值得注意的是，這個無力的階段不會疼痛，感覺功能通常也是正常的，這樣特別的表現可以與頸椎退化造成神經壓迫，會同時影響感覺(皮膚麻)和運動(肌肉無力)的表現作區別。而根據國外的文獻統計，最常受影響神經有：上肩胛神經(支配肩部旋轉肌)、長胸神經(支配前距肌)、前骨間神經(支配拇指、食指、中指的屈肌)、橈神經(支配伸腕、伸指肌)、腋神經(支配三角肌)。不過PTS的表現有高度的變異性，雙側表現、同時影響數條神經、影響感覺神經等較非典型的表現也曾有記載。目前在台北榮總我們所遇到的PTS病人，最常見受影響的是橈神經和腋神經。
診斷
如何診斷PTS呢？必須先由排除開始！一開始產生不明原因的疼痛以至於無力，我們必須先把常見的、較危急的狀況排除，頸椎的壓迫、外傷導致的臂叢神經損傷、骨關節創傷脫臼、中風、感染、腫瘤壓迫神經…等狀況都必須納入鑑別診斷。若其他可能性均已排除，而病人臨床表現又很符合PTS，我們可以安排「肌電圖」的檢查。肌電圖是藉由在肌肉上插針並且導入電流來記錄神經傳導的速度，以及肌肉對神經通電的反應來判斷神經和肌肉是否健康。PTS的病人受影響的是神經的軸突(類似電線)，因此肌肉會失去神經的支配(去神經化)產生一些不自主的震顫波。而隨著神經的自主修復(速度大約一天一公厘)，肌電圖又可以記錄到肌肉慢慢增加神經的支配，而肌電圖所記錄到的進步有時會比臨床表現要來得遲一些。除了肌電圖，近年來也加入核磁共振(MRI)的影像檢查。有些時候MRI會發現受影響的神經有像沙漏一樣被掐緊的表現(hourglass constriction)，而這樣被掐緊的樣子從橫切面來看會像是牛眼一樣，又稱為bullseye sign(如圖一所示)。若影像有這樣的發現，配合下游運動神經功能喪失的表現，也是診斷PTS的重要線索。綜合臨床症狀、肌電圖和MRI，學者們發現一件很有趣的事，雖然PTS傳統上被稱為原發性臂叢神經炎，90%以上影響的是臂叢神經下游的周邊神經，病灶處反而不是臂叢神經本身。
治療
PTS在治療上面目前沒有很明確的依據。因為其發炎的本質，有時在初期會給予高劑量的類固醇來抑制發炎，也可以搭配一些止痛藥來控制疼痛，不過目前文獻並沒有證實類固醇可以縮短疾病的進程。手術的療效目前還沒有明確的共識，在近期的文獻中對於症狀產生三個月後，肌電圖仍然沒有出現復原的跡象，而MRI上可以看到沙漏狀變形(hourglass...Read More